Syndicat National des Fabricants de Prothèses Dentaires

Courriel adressé aux députés du 14 11 2014

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Courriel adressé aux députés du 14 11 2014

Message  SNFPD le Ven 19 Déc - 23:04

NON
LES PROTHESITES NE SONT PAS D’ACCORD AVEC LE RAPPORT FERRAND !


NON
LES PROTHESISTES NE SOUTIENNENT PAS LES DENTISTES !


 
Madame la députée,
Monsieur le Député,

La commission européenne a pris la décision politique d’ouvrir les marchés à la concurrence. Pour ce faire, elle a émis des directives, donné des précisions par l’intermédiaire de sa cour européenne de justice et a demandé aux états membres de faire des réformes structurelles en profondeur.

Le secteur de l’appareillage prothétique dentaire en fait partie. Dans ce secteur des directives ont été transposées en droit français et de nouvelles lois sont applicables. La cour de cassation a changé la jurisprudence en se basant sur les précisions de la cour européenne de justice. Une réforme structurelle des professions réglementées est attendue par l’Europe.

Voici les nouvelles lois et jurisprudences qui encadrent ce secteur.

Ce qui a changé pour le prothésiste :


En sa qualité de producteur de  dispositifs médicaux sur mesure le prothésiste à obligation de respecter la directive 93/42/CEE, dont la transposition en droit français a été réalisée dans le livre V bis du code de la santé publique : articles R5211-1 et suivants, annexe I et VIII. Le prothésiste est responsable de la mise sur le marché des prothèses dentaires.

Cette loi lui impose pour chaque prothèse d’établir une déclaration de conformité CE visée à l’article R.5211-51, les documents à disposition de l’ANSM en matière de matériovigilance, et de traçabilité. Le prothésiste doit être enregistré comme fabricant auprès de l’ANSM.

Conséquences : le prothésiste dentaire assure la conformité et la traçabilité de la prothèse (dispositif médical sur mesure). Il établit et détient le dossier prothétique du patient. Il est tenu de lui transmettre certains documents de ce dossier.

Les articles R. 5213-1 et suivants du Code de la santé publique introduits par le décret n° 2012-743 portent sur le contenu de la publicité des dispositifs médicaux et les modalités de délivrance de l’autorisation de publicité de ces mêmes dispositifs.

Décret n° 2012-743 du 9 mai 2012 relatif à la publicité pour les dispositifs médicaux
« Publics concernés : fabricants de dispositifs médicaux ou son mandataire ; toute personne qui se livre à la fabrication, à la distribution ou à l'importation de dispositifs médicaux.

Objet : définition des règles relatives au contenu de la publicité des dispositifs médicaux et aux modalités d'autorisation des dispositifs médicaux présentant un risque important pour la santé humaine.

Entrée en vigueur : le 1er janvier 2013. »

Conséquences : le prothésiste dentaire, fabricant de dispositifs médicaux sur mesure, a le droit de faire de la publicité pour ses fabrications dans le respect des règles du décret n° 2012-743.

LOI N°98-389 du 19 mai 1998, relative à la responsabilité du fait des produits défectueux a transposé en Droit Français la Directive Communautaire du 25 Juillet 1985, dans les articles 1386-1 à 1386-18 du Code Civil.
Cette loi a instauré les principes suivants :

Responsabilité de plein droit du producteur.
Abolition de la distinction entre responsabilité contractuelle et quasi-délictuelle.

L’article L 1142-2 du code de la santé prévoit bien que les producteurs de produit de santé sont tenus de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile ou administrative susceptible d'être engagée en raison de dommages subis par des tiers et résultant d'atteintes à la personne, survenant dans le cadre de l'ensemble de cette activité.

Conséquences : le prothésiste dentaire, producteur de dispositifs médicaux sur mesure assure une obligation de sécurité/ résultat  vis à vis du patient.
 
Ce qui a changé pour le chirurgien-dentiste :


L’article n° L1111-3 du code de la santé publique impose au chirurgien-dentiste de délivrer gratuitement au patient un devis écrit  comprenant, de manière dissociée, son prix de vente de l'appareil proposé et son montant des prestations de soins qu’il doit réaliser.

Dans le devis conventionnel, issu de cette loi, le montant de l’appareillage prothétique  dentaire du chirurgien-dentiste se compose de trois prix :

1-        prix de vente de la prothèse réalisée qui comptabilise le prix d’achat du chirurgien-dentiste plus une partie des frais de structure du cabinet dentaire.
2-        le montant des actes médicaux prothétiques à effectuer par le praticien.
3-        les frais de structure du cabinet dentaire.

Il est à noter que, dans le prix de vente de la prothèse, le patient règle au chirurgien-dentiste deux frais de structure : frais de structure du prothésiste compris dans son prix d’achat  +  une partie des frais de structure du cabinet dentaire.

Conséquences : cet article L1111-3 reconnaît les professionnels médicaux comme étant distributeurs de dispositifs médicaux sur mesure et dissocie prothèse réalisée et actes de soin médicaux prothétiques.

la Cour de cassation , le 12 juillet 2012, dans un premier arrêt de principe se fondant sur les dispositions de la directive 85/374/CEE du 25 juillet 1985 et sur l'arrêt de la Cour de Justice de l'Union Européenne du 28 décembre 2011, conclut que :  "La responsabilité des prestataires de services de soins, qui ne peuvent être assimilés à des distributeurs de produits ou dispositifs médicaux et dont les prestations visent essentiellement à faire bénéficier les patients des traitements et techniques les plus appropriés à l'amélioration de leur état, ne relève pas, hormis le cas où ils en sont eux-mêmes les producteurs, du champ d'application de la directive et ne peut dès lors être recherchée que pour faute lorsqu'ils ont recours aux produits, matériels et dispositifs médicaux nécessaires à l'exercice de leur art ou à l'accomplissement d'un acte médical".

Pour l’appareillage dentaire  mise au point de la Cour de cassation avec l’arrêt n°11-21633 du 31 octobre 2012 et surtout l'arrêt n° 12-12300 du 20 mars 2013, la Cour de cassation, suivant les analyses et préconisations du rapporteur et de l'avocat général, juge que le chirurgien-dentiste, comme tous les autres professionnels de santé, ne peut être tenu que d'une obligation de moyens, y compris dans la « délivrance d'un appareillage ».

Conséquences : le chirurgien-dentiste, utilisateur  de la prothèse (dispositif médical sur mesure) ne peut être assimilé à un distributeur de produits ou dispositifs médicaux. Il assure une obligation de moyens vis-à-vis du patient.

Cette dissociation des responsabilités appelle une dissociation des factures.

Actuellement  les modalités de délivrance  de l’appareillage prothétique dentaire non pas été réformées.  Le choix et paiement du prothésiste par le chirurgien-dentiste et la vente de la prothèse dentaire (dispositif médical sur mesure) au patient par le chirurgien-dentiste sont toujours d’actualité.

Une réforme du système de délivrance des prothèses dentaires est obligatoire pour répondre à l’attente de l’Europe sur l’ouverture de ce marché à la concurrence.

Analyse du rapport de l’IGF n° 201 M 057 03 sur les professions réglementées :


« Aux termes de la réglementation actuelle, les chirurgiens-dentistes ont le monopole de la vente au public de prothèses dentaires, ce qui signifie qu'ils jouent nécessairement un rôle d'Intermédiaire, achetant la prothèse au prothésiste dentaire et la revendant au patient Le conseil, l'ajustement et la pose font appel à l'expertise spécifique des chirurgiens-dentistes. En revanche, dans la mesure où les chirurgiens-dentistes sont des professionnels de santé et non des commerçants, il y aurait une logique à ne pas leur faire jouer le rôle d'intermédiaire qu'ils jouent actuellement dans la vente aux patients des prothèses dentaires produites par les prothésistes dentaires. »

Proposition de réforme du rapport de l’IGF sur les professions réglementées :

« Une première option de réforme envisageable consisterait à Introduire plus de transparence et à séparer actes du chirurgien-dentiste et acquisition de la prothèse dentaire. Pour ce faire, il serait possible de réglementer le tarif de l'acte de conseil du chirurgien-dentiste, et le tarif de l'acte d'adaptation et de pose de la prothèse par le chirurgien-dentiste.

Les soins prothétiques se dérouleraient alors de la façon suivante : le chirurgien-dentiste choisirait la prothèse dentaire qui convient le mieux aux besoins de son patient, puis le patient réglerait directement au prothésiste dentaire l'achat de la prothèse, que le chirurgien-dentiste adapterait et poserait ensuite.

Une autre option de réforme consisterait à obliger la communication au patient du prix d'achat de la prothèse non ajustée, sous peine de non prise en charge par l'assurance-maladie et les mutuelles des prothèses et soins prothétiques. »
 
Option n°1


La vente directe, sans intermédiaire, introduit plus de transparence et sépare actes du chirurgien-dentiste et acquisition de la prothèse dentaire. Cette solution met aussi de la cohérence dans la réglementation  actuelle et l’harmonise avec la nouvelle jurisprudence de la cour de cassation.

L’article L1111-3 du code de la santé  qui reconnait le chirurgien-dentiste comme distributeur de dispositifs médicaux sur mesures et qui l’autorise à vendre au patient  la prothèse  réalisée (par le prothésiste dentaire : acte de revente) sans en assumer la responsabilité et ce dans le cabinet dentaire,  lieu de consultation, est en totale contradiction avec les articles L  4113-8  et L 4113-4  du code de la santé publique et de la nouvelle jurisprudence (Cour de cassation arrêt du 12 juillet 2012 et du 20 mars 2013).

Le chirurgien-dentiste,  prestataire de service de soins, est considéré comme utilisateur de dispositifs médicaux sur mesure. Il a perdu son statut de distributeur et n’a de fait, qu’une obligation de moyens vis-à-vis du patient (Cour de cassation arrêt du 12 juillet 2012 et du 20 mars 2013). Le respect de cette jurisprudence et de la réglementation (articles L 4113-8 et L 4113-4 du code de la santé publique) impose que le chirurgien-dentiste utilisateur ne doit plus facturer aux patients les prothèses dentaires (dispositifs médicaux sur mesures). Il ne doit plus être distributeur de prothèses dentaires. Sa note d’honoraires devrait comptabiliser uniquement ses actes médicaux prothétiques  de prescription et mise en service.

Le prothésiste dentaire ne devrait plus facturer ses fabrications aux chirurgiens-dentistes utilisateurs, mais uniquement au destinataire final de la prothèse, le consommateur. Avec cette facture, il lui remettra aussi  les documents obligatoires de son dossier prothétique. Le prothésiste dentaire producteur assure l’obligation de sécurité/résultat  vis à vis  du patient. Il  lui assure aussi  la conformité et la traçabilité de sa prothèse.

Cette solution permet aussi le choix du prothésiste dentaire par le patient et une entente directe entre eux. Vu les responsabilités du prothésiste dentaire vis-à-vis du patient, ce choix n’est pas sans conséquences, il est important que ce choix lui revienne. Il pourra faire jouer la concurrence pour un meilleur rapport qualité/prix. Cette solution répond aux recommandations de la commission européenne  sur l’ouverture à la concurrence et les recommandations de réforme de l’Avis 12-A-06 de l’autorité de la concurrence du 29 février 2012 :

« 3. DÉVELOPPER LES POSSIBILITÉS DE CHOIX DES PATIENTS À L’OCCASION DE L’INFORMATION PRÉALABLE
131. Le devis légal devrait pouvoir être enrichi dans le sens d’une offre plus large portant sur les opérateurs amont et les matériaux de confection de la prothèse, offre qui pourrait permettre aux patients d’exercer un véritable choix concurrentiel. Les critères de l’arbitrage devraient porter sur un nombre minimum de prothésistes susceptibles de réaliser la prothèse prescrite (au moins trois) ainsi que sur une différenciation des matériaux de confection de la prothèse (par exemple, céramo-céramique ou céramo-métallique ou métallique en ce qui concerne les couronnes).
132. Dans ce dispositif, le choix du prothésiste est transféré au patient … »
 
Cette réforme envisageable répond à tous les critères demandés. Elle Introduit davantage de transparence. En séparant actes du chirurgien-dentiste et acquisition de la prothèse dentaire, elle adapte la facturation de l’appareillage au regard des responsabilités de chaque intervenant (chirurgien-dentiste : obligation de moyens, cour de cassation arrêt du 20 mars 2013) prothésiste dentaire obligation de sécurité/résultat : articles 1386-1 à 1386-18 du Code Civil). Elle prend en compte la jurisprudence (les prestataires de services de soins, qui ne peuvent être assimilés à des distributeurs de produits ou dispositifs médicaux : cour de cassation arrêt du 12 juillet 2012 ). Elle respecte  la réglementation (notamment les articles L 4113-8 et L 4113-4 du code de la santé). Elle respecte les droits du patient qui pourra faire jouer la concurrence pour un meilleur rapport qualité/prix .Elle prend en compte les recommandations de la commission européenne  sur l’ouverture à la concurrence et les recommandations de réforme de l’Avis 12-A-06 de l’autorité de la concurrence du 29 février 2012 rendu suite à notre saisine.

Option n°2


La communication au patient du prix d'achat du chirurgien-dentiste de la prothèse lui apportera un peu plus de transparence mais dans le devis conventionnel actuel  beaucoup de confusion. Dans ce devis conventionnel il trouvera : le prix d’achat de la prothèse, le prix le vente de la prothèse, le prix des actes médicaux prothétiques, le prix de structure du cabinet. Cette indication sera honteusement noyée parmi des chiffres sans intérêt pour le patient.

Cette solution ne suit pas les recommandations de l’avis 12-A-06 de l’autorité de la concurrence du 29 février 2012. Le patient ne peut toujours pas choisir son prothésiste et avoir une entente directe avec lui pour l’achat de sa prothèse. Il  ne pourra pas faire jouer la concurrence pour un meilleur rapport qualité/prix. Le patient n’a toujours pas l’accès direct au secteur de la réalisation prothétique.
 
Alors que la Commission Nationale de la concurrence d’Espagne vient de condamner les chirurgiens-dentistes qui souhaitaient interdire la vente directe et le libre choix du prothésiste dentaire au patient.
 
Cette solution ne réglemente pas le tarif de l'acte de conseil du chirurgien-dentiste, et le tarif de l'acte d'adaptation et de pose de la prothèse par le chirurgien-dentiste. Actuellement ces prix sont  libres et engendrent des abus préjudiciables pour le patient.

Cette solution est en contradiction au regard des responsabilités de chaque intervenant (chirurgien-dentiste : obligation de moyens, cour de cassation arrêt du 20 mars 2013) prothésiste dentaire obligation de sécurité/résultat : articles 1386-1 à 1386-18 du Code Civil)

Cette solution est en contradiction avec la jurisprudence (les prestataires de services de soins, qui ne peuvent être assimilés à des distributeurs de produits ou dispositifs médicaux : cour de cassation arrêt du 12 juillet 2012, l’arrêt n°11-21633 du 31 octobre 2012 et surtout l'arrêt n° 12-12300 du 20 mars 2013. Elle ne respecte pas la réglementation (notamment les articles L 4113-8 et L 4113-4 du code de la santé).
 
Cette solution  est en contradiction avec la loi « anti-cadeau » n° 93-121 du 27 janvier 1993 et  l’Article L 4113-6 du code de la santé. Des factures globales seront encore éditées avec une remise en fin de mois sur la quantité et continueront de conforter la rente des dentistes.

Et pour finir cette solution permettra aux  dentistes d’orienter les patients consommateurs sur la prothèse à moindre coût sans tenir compte de son origine et de sa qualité pour favoriser la vente de leurs prestations de conseil et de pose de prothèse. Il est inacceptable pour les consommateurs de subir un choix dirigé par un dentiste au détriment d’un choix éclairé par un prothésiste. Notre profession ne s’en remettrait pas. Ce sont d’ailleurs ces pratiques déjà misent en œuvre par les dentistes qui détruisent peu à peu notre profession.

Cette solution n’est pas une réforme. Elle ne répond pas aux attentes de l’avis 12 A 06 de l’autorité de la concurrence ni  aux attentes  de l’Europe sur l’ouverture à la concurrence de ce secteur. Le système de délivrance de l’appareillage prothétique dentaire tel que décrit ne change pas. Le chirurgien-dentiste est toujours intermédiaire dans la vente aux patients des prothèses dentaires produites par le prothésiste dentaire.
 
Cette solution nous amènera vraisemblablement à saisir la commission Européenne.
 
Les  chirurgiens-dentistes sont-ils réellement garants de la santé publique ?

 Extrait du discours d’ouverture de la CNSD :
 « Trois carrefours vous permettront de l’appréhender sous des angles divers et répondre dimanche matin à la question suivante : les investissements dans la prévention aujourd’hui sont-ils vraiment les économies de demain ? Garder le patient en bonne santé n’est-il pas tout aussi valorisant que de le soigner et lui rendre le sourire. Nous saurons rappeler à Madame la ministre de la Santé, qui, une fois de plus, n’a pas daigné se déplacer pour nous écouter, qu’elle ne doit pas ignorer, dans sa loi, le rôle majeur des chirurgiens-dentistes dans le maintien en bonne santé générale des français. »

Le constat dressé par le rapport de l'IGF a de quoi inquiéter : dans le fonctionnement actuel de cette profession, les dentistes n'auraient pas intérêt à dispenser des soins conservateurs et chirurgicaux, alors qu'ils peuvent se procurer des revenus autrement plus importants avec les soins prothétiques et la vente des prothèses. Et dans une telle situation, comment s'assurer de manière concrète qu'un dentiste utilise vraiment toutes les ressources offertes par les soins les moins mutilants et les moins chers, et qu'il ne favorise par intérêt le recours aux prothèses ?

Il ne doit plus être toléré que les chirurgiens-dentistes vendent les prothèses qu’ils prescrivent alors que leurs missions premières sont la prévention et les soins conservateurs. Les patients seront bien soignés et l’intérêt général préservé si l’acte de vente est séparé et les actes de conseil et d’ajustage moins rémunérateurs.
 
Nos revendications sont loin d’être saugrenues puisqu’elles correspondent parfaitement aux orientations proposées par l’autorité de la concurrence et les instances européennes. Nos courriers restent sans réponse, nos questions parlementaires restent sans réponse, nos demandes d’audience restent sans réponse. Nous sommes offensés de ce désintérêt à notre égard alors que nous sommes à l’origine de la saisine de l’avis 12 A 06 rendu par l’autorité de la concurrence.

Le rapport Ferrand ne correspond ni aux recommandations de l’autorité de la concurrence, ni aux recommandations de la commission européenne en matière de concurrence et de transparence contrairement aux orientations prises dans d’autres pays européens.

Il est à noter que les prothèses dentaires sont fabriquées sur mesure, qu’elles sont donc déjà ajustées par le prothésiste. Les dispositifs médicaux sur mesure ne sont pas des fabrications en série et ne sont donc en aucun cas adaptées par le dentiste qui n’en effectue que la mise en service après vérification de l’ajustage en bouche. Il ne sert que d’intermédiaire sans responsabilité.

En espérant votre influence, votre savoir et votre objectivité dans ce débat,

Et dans l’attente,

Nous vous prions de recevoir, Madame la Députée, Monsieur le Député, l’expression de notre considération distinguée.




Le Secrétaire Général
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